Ocular ischemic syndrome
กลุ่มอาการทางตาที่มีอาการจากการไหลเวียนของเลือดที่ลดลงภายในลูกตาทำให้การมองเห็นลดลงทันทีเนื่องจากการลดลงของเลือดที่มาเลี้ยงลูกตา
ซึ่งอาการดังกล่าวเป็นอาการเตือนถึงภาวะของเส้นเลือดในสมองขาดเลือดฉะนั้นการมองเห็นที่มัวลงต้องรีบหาสาเหตุอย่างเร่งด่วนและประเมินอย่างถี่ถ้วนโดยเฉพาะ Carotid artery
การขาดเลือดในส่วนหน้าลูกตามักเกิดหลังการผ่าตัด
การที่เส้นเลือดบริเวณจอตาอุดตันจะนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง
อาการและอาการแสดง
เกิดในช่วงอายุ50-80ปี
ในเพศชายมากกว่าเพศหญิง มากกว่า90%ที่การมองเห็นแย่ลง
ตามัว ปวดตา เห็นแสงวาบในตา มักเกิดในผู้ป่วยที่มีโรคในระบบด้วยอื่นเช่น
ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง
ผู้ป่วยล้างไตที่ทำการฝอกไต
พบการปวดตาหรือ ตาอักเสบ
ถ้าขยายม่านตาจะพบ blot retinal hemorrhages กระจกตาบวม ความดันเลือดที่ไปเลี้ยงตาลดลง ตรวจพบ cherry-red spot
in macula , cotton-wool spots , retinal
nerve fiber layer hemorrhage
สาเหตุ
การอุดตัน หรือตีบแคบของ Bilateral carotid artery ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญ
หรืออาจเกิดจากการอุดตันของ internal carotid artery, external carotid artery หรือสาเหตุอื่นร่วมด้วย เช่น severe ophthalmic artery occlusion, การผ่าตัดที่ต้องมีการโดนตำแหน่งของหลอดเลือด เช่น rectus muscles
เป็นสาเหตุให้มีการขาดเลือดส่วนหน้าลูกตาได้
ภาวะแทรกซ้อน
ถ้าเส้นเลือด Carotid อุดตัน ส่งผลให้เส้นเลือดในตาอุดตันด้วย
ทำให้เกิดภาวะลูกตาขาดเลือด ซึ่งทำให้เกิด
Retinal neovascularization, rubeosisiridis,
cells and flare, iris necrosis, and cataract และอาจทำให้เกิด neovascular glaucoma. ได้จากการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตา
การรักษาและการจัดการ
รีบหาสาเหตุและรีบให้การรักษาเพื่อคงไว้ซึ่งการมองเห็นและชีวิตของผู้ป่วยในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงกรณณีมีAtherosclerosis, deep venous thrombosis, aerial fibrillation, pulmonary
thromboembolism ซึ่งจะนำไปสู่หลอดเลือดสมองขาดเลือด
ขั้นตอนในการประเมินและป้องกันอาการดังกล่าวจึงมความจำเป็นมาก
Retinal
arterial occlusion
ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางตาและต้องให้การรักษาอย่างเร่งด่วน จอตาจกโดนทำลายภายใน
90นาที รีบให้พยาบาลเบื้องต้น ด้วยการนวด ตาเพื่อเพิ่ม blood flow ภายในตา และให้ยาร่วมด้วยได้แก่ 500 มก. IV acetazolamide และ 100 มก.IV
methylprednisolone ตัวยาจะมีกระบวนการ การลดความดันลูกตา
และลดการอักเสบของหลอดเลือดสามารถประเมินอาการโดย ตรวจวัดการมองเห็น ตรวจลานสายตา
และการตรวจด้วย Ophthalmoscope
ระยะต่อมา จะทำการยิง Laser
PRP (pan-retinal
photocoagulation) เพื่อทำลายเส้นเลือดงอกใหม่การดำเนินของโรคจะขึ้นอยู่กับประสิทธิภาพและความรวดเร็วของการรักษาและการวินิจฉัยสิ่งรุนแรงคือจะนำไปสู่ภาวะหัวใจและสองขาดเลือด
จอประสาทตาลอก (Retinal detachment) คือการลอกของชั้น sensory retinal
ออกจากชั้น retinal pigment epithelium(RPE) โดยมีน้ำ(Subretinal fluid) แทรกอยู่ใต้ชั้น sensory
ทำให้จอประสาทตาลอก
1.
Rhegmatogenous retinal detachment(RRD) คือ
จอประสาทตาลอกเนื่องจากมีรอยฉีกขาดของจอประสาทตา(Rhegma เป็นภาษากรีก
แปลว่าฉีกขาด)
การฉีกขาดอาจเกิดจากการได้รับอุบัติเหตุหรือเกิดจากการเสื่อมของจอประสาทตา
จึงทำให้จอประสาทตาส่วนนั้นบางลงและเกิดรูฉีกขาด
น้ำจากวิเทรียสจะเซาะผ่านรูฉีกขาดเข้าไปใต้ sensory retina กับชั้นของ
RPE ที่เรียกว่า subretinal space ทำให้มีการลอกหลุดของจอประสาทตาทั้ง
2 ชั้นออกจากกันจะเห็นจอประสาทตาที่ลอกเป็นสีขาวเทา หลังจากนั้นจะทำให้เกิดแรงดึงของ
vitreous ต่อ retinaเกิด RRD ชั้นของ Retina cell ก็จะถูกกระตุ้นจาก vitreous
cytokines ทำให้ RPE เปลี่ยนไปเป็น
epithelium mesenchymal transition(EMT)ซึ่งมีความสามารถที่จะงอกผ่านเข้าไปในvitreousได้และเกิดการยึดติดกันระหว่างชั้นRPE cellกับ
neural retinal และเกิดเป็นRPE cell ที่มีความยาวมากกว่าปกติเรียกว่า
RPE-ECM (extracellular matrix)เซลล์พวกนี้จะไม่มีแรงยึดติดกัน
RPE cellที่มีเนื้อเยื่อพังผืดเกิดที่บริเวณใดก็จะเกิดการดึงรั้งต่อ
retina ในที่สุดก็เกิดการหลุดลอกของจอประสาทตาซ้ำได้อีก
Proliferative
Vitreoretinopathy (PVR)
คือโรคที่เกิดหลังจาก RRD จากกระบวนการหายของแผลในลูกตา preretina หรือ subretina
membrane เป็นเนื้อเยื่อพังผืดเจริญเข้าไปใน vitreousทำให้เกิดการดึงรั้งจอประสาทตาเป็นเหตุให้รูฉีกขาดขยายมากขึ้น
หรือเกิดแรงดึงทำให้จอประสาทตาหลุดลอกมากขึ้น อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ ในระยะแรกๆ PVR
ที่ปรากฏให้เห็นจะขุ่น ในระยะนี้ retina ยังคงไม่ได้รับความเสียหายมาก
หากทิ้งไว้ในระยะต่อมา PVR ก็จะเห็นชัดขึ้นเป็นพังผืดสีขาวใช้เวลาประมาณ
6-8 สัปดาห์ ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้จอประสาทตาแข็งและยากต่อการเอา PVR ออก
การแบ่ง Grade ของ PVR
- Grade A ลักษณะจะเห็น vitreous ขุ่น
และพบมี RPE cell ใน vitreous - Grade B ลักษณะมีรอยย่นที่ขอบของ retina ที่ขาด
หรือรอยย่นบนผิวของ retina - Grade C ลักษณะจะเห็น retina
membrane ปรากฏชัดเจน
2.Tractional retinal
detrachment (TRD) คือ sensory retina ถูกดึงแยกจาก RPEโดย vitreoretinal membraneส่วนใหญ่เกิดจาก proliferative diabetic retinopathy
(PDR)หรือเกิดจากบาดแผลทะลุลูกตา(Penetrating injury)โดยเกิดพังผืด (fibrous tissue) จาก retina เข้าไปในวุ้นตา ต่อมามีการหดตัวของเยื่อเหล่านี้และดึงรั้งทำให้เรตินาลอก
3.Exudative retinal detachment เกิดจาก exudates จากชั้นคอรอยด์ผ่านชั้น RPE
ไปสะสมใต้ชั้นsensory retina และเซาะให้เรตินาลอกอาจมีสาเหตุเนื่องจาก
เนื้องอกหรือการอักเสบในชั้นคอรอยด์แต่จอประสาทตาลอกส่วนใหญ่ที่พบเป็นชนิดจอประสาทตาลอกชนิดมีรู
อาการแสดง เรตินาลอกที่พบส่วนใหญ่เป็นชนิด Rhegmatogenous retinal detachment (RRD)ซึ่งมีอาการแสดงคือ
1.อาการเริ่มแรกของผู้ป่วยคือเห็นแสงวาบระยิบระยับ
(light flashes)หรือ(photopsia)เกิดจาก
Posterior vitreous detachment โดยวุ้นตาแยกตัวจากที่เกาะที่เรตินาและมีการดึงรั้งระหว่างวุ้นตา
ส่วนที่เกาะกับ เรตินาบริเวณ periphery (vitreoretinal
traction)ทำให้มีการกระตุ้นต่อเรตินาเกิด nerve impulse ไปยังสมองส่วนที่เกี่ยวข้องกับการมองเห็นจึงเห็นเป็นแสงวาบขณะกรอกตา
2ผู้ป่วยอาจเห็นจุดหรือเงาดำคล้ายใยแมงมุมลอยในน้ำวุ้นตา(Vitreous floater)เกิดจากชิ้นส่วนของจอตาที่ฉีกขาด
ลอยอยู่ในน้ำวุ้นตาหรือมี fibril
รวมตัวกันเป็นก้อนขุ่นอยู่ในVitreous
หรือรอยฉีกขาดของจอตามีเส้นเลือดพาดผ่านทำให้มีเลือดออกในน้ำวุ้นตาเห็นเป็นจุดดำลอยในน้ำวุ้นตาได้
หรือรอยฉีกขาดมีขนาดใหญ่อาจมี Pigment กระจายออกทำให้เห็นจุดดำลอยไปมาได้
3.ม่านบังตา(Visual field defect) เมื่อน้ำจากน้ำวุ้นตาเซาะผ่านรอยฉีกขาดของจอตาทำให้จอตาลอกหลุดออกบริเวณที่จอตาลอกหลุดจะมีลานสายตาเสียไป จะเห็นเป็นเงาบังเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ
4.การมองเห็นลดลง
(Decrease visual acuity)
ผู้ป่วยที่มีจอประสาทตาลอกลุกลามมาถึง macular จะทำให้การมองเห็นบริเวณตรงกลางลดลง
การที่ระดับสายตาจะฟื้นตัวได้มากน้อยเพียงใดหลังผ่าตัดขึ้นกับระยะเวลาที่เกิดการลอกตัวของจอประสาทตาบริเวณ
macular ว่าเป็นนานเท่าใด
ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาพบแพทย์ด้วยอาการตามัว
ซึ่งเป็นระยะหลังของโรคแล้ว ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเริ่มแรกเช่น
flashes , floater หรือ falling curtain
พบได้น้อยกว่า
สิ่งตรวจพบ - ตรวจสายตา จะพบสายตามัวลง เมื่อจอตาลอกหลุดถึงบริเวณ macular
ถ้ายังลอกหลุดไม่ถึง macularผู้ป่วยอาจมีสายตาปกติ แต่จะตรวจพบความผิดปกติของลานสายตา - ตรวจความดันของลูกตาจะต่ำกว่าข้างปกติ -
ตรวจดู red reflex ด้วย Direct ophthalmoscope ส่องดูที่ระยะห่างจากตาประมาณ 1 ฟุตจะพบ gray
reflex ในส่วนของจอตาที่ลอกหลุดแต่ยังเห็น red reflex ที่จอตาปกติ - ตรวจดูจอตา จะพบว่า
ส่วนของจอตาที่ลอกหลุด จะมีสีขาวเทาพื้นจอตามีลักษณะเป็นรอยย่นไม่
Vitreous homorrage เกิดจาก
- retinal tear ผ่าน retinal
blood vessels มีอาการเกิดขึ้นทันทีคือ มองเห็นจุดดำกระจายเต็มตา
- rupture ของ neovascular เนื่องจากเส้นเลือดงอกใหม่นี้
บอบบาง สาเหตุของ neovascular คือ traua,
inflammation, vascular and metabolic disease, tumor เรียบ และพบมีเส้นเลือดคดเคี้ยว ( tortuosity
)
การรักษา ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล
โดให้นอนนิ่ง เพื่อให้เรตินาราบลง
เป็นป้องกันมิให้เกิดการลอกหลุดมากยิ่งขึ้นแล้วจึงผ่าตัด การผ่าตัดรักษาเรตินาลอกมีหลายวิธีแต่มีหลักการคือ
ทำการปิดรูฉีกขาดและลดการดึงรั้งของวุ้นตาที่มีต่อเรตินาซึ่งมีวิธีผ่าตัดต่างๆดังนี้
1. Pneumatic
retinopexy หมายถึง
การผ่าตัดฉีดอากาศหรือแก็สที่ขยายตัวได้เช่น C3F8 ( Perfluorocabon)หรือ SF6 (Sulfur
hexafluoride ) เข้าไปในน้ำวุ้นลูกตาและจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหรือนั่งในตำแหน่งที่แก็สลอยตัวขึ้นไปอุดรูขาด
เพื่อให้เกิดการซึมกลับของ (Subretinal fluid)
และทำให้มีการติดกลับเข้าที่ของจอประสาทตา
แล้วทำให้มีการเชื่อมติดกันของจอประสาทตากับคอรอยด์ด้วยเลเซอร์
2.
เพิ่มแรงยึดเหนี่ยวระหว่างชั้น
Sensory retina และ
RPE ที่นิยม
2.1 Cryoretinopexy คือ การจี้ความเย็นผ่าน sclera เข้าไปที่จอประสาทตา
บริเวณที่ถูกจี้ด้วยความเย็นจะเกิด necrosis
และจะเกิดพังผืดตามมา และพังผืดนี้จะเป็นตัวยึดให้จอประสาทตาติดกับคอรอยด์
นิยมใช้ในกรณีที่ retinal break อยู่ค่อนมาทางด้าน anterior
2.2 Endolaser คือ
การจี้ด้วยแสงเลเซอร์ภายในลูกตาระหว่างผ่าตัด อาจใช้ผ่าน Endolaser System ระหว่างการผ่าตัดน้ำวุ้นลูกตาได้
โดยแสงเลเซอร์วิ่งมาตามสายใยแก้วนำแสงและเข้าลูกตาทาง Sclerotomy โดยยิง Endo laser 360 องศา. รอบๆ
รูที่ฉีกขาดและรอบ ๆรูที่แพทย์เจาะระบาย Subretinal fluid
ข้อบ่งชี้ในการรักษาได้แก่
-จี้ห้ามเลือด -จี้ปิดรูฉีกขาดของจอตา
-Scatter Photocoagulation -จี้ขยายรู ม่านตา -จี้ทำลายเส้นเลือดออกที่ม่านตา
การจี้จอตาด้วยเลเซอร์ในตาที่ฉีดก๊าซ
มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดจอตาฉีกขาดหรือเลือดออกที่จอตา
เนื่องจากก๊าซมีคุณสมบัติเป็นฉนวนความร้อน ดังนั้น
การระเหยความร้อนไม่ดีทำให้เกิดปฏิกิริยา จากการจี้รุนแรงกว่าที่ควรจะเป็น
อาจเกิดการระเบิดของเนื้อเยื่อบริเวณนั้น ทำให้เกิดจอตาฉีกขาดได้
ในกรณีที่เกิดจอตาฉีกขาดนั้น ให้จี้บริเวณรอบๆรูฉีกขาดด้วยความเข้มของพลังแสงต่ำกว่าเพื่อให้เลือดหยุดไหล
และทำให้
เกิดการยึดแน่นรอบๆรูฉีกขาด
จอตาฉีกขาดอาจเกิดหลังผ่าตัดโดยเกิดจากจอตาที่ตายหลังการจี้ด้วยแสงเลเซอร์
โดยเฉพาะมีแรงดึงรั้งจอตาบริเวณนั้น หรือจอตาลอกหลุดที่เกิดจากแรงดึงรั้ง
3. Scleral
buckling
( การผ่าตัดรัดบริเวณตาขาว )
เป็นการผ่าตัดซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อทำให้เกิดการหดตัวของตาเพื่อให้ตามีขนาดเล็กลง retinal pigment
epithelium จะถูกดึงเข้าหา sensory retina
ที่หลุดลอกออกมาและติดกันดังเดิม โดยการผ่าตัดด้วยการวาง buckle (explants ) บนตาขาว (sclera )
ตรงตำแหน่งที่มีรูขาดหรือรูรั่ว
ในกรณีที่รูขาดใหญ่มาก
หรือค่อนมาทางด้านหลังค่อนข้างมากก็จะผ่าตัดโดยรัดด้วย encircling band ทับบน buckle อีกทีหนึ่ง
อาจทำร่วมกับการเจาะ drain subretinal fluid คือการเจาะเอาน้ำที่อยู่ใต้ชั้นของจอประสาทตาออก โดยเจาะทะลุผ่านตาขาว (sclera ) ทำให้จอประสาทตา sensory retina
ราบลงมาติดกับ retnal pigment
epithelium การทำให้เชื่อมติดกันระหว่างชั้นที่ลอกอาจทำได้โดยการใช้ diathermy หรือ laser , cryotherapy(จี้เย็น)
4. Pars
plana vitrectomy (การผ่าตัดน้ำวุ้นตา)
คือ การผ่าตัดน้ำวุ้นตา เพื่อรักษา โรคทางจอประสาทตา
โดยการตัดน้ำวุ้นตาจะช่วยลดการดึงรั้งของน้ำวุ้นตา และช่วยให้ แพทย์มองเห็นจอประสาทตาชัดเจนยิ่งขึ้นสามารถมองเห็นรูขาดหรือการดึงรั้งในจอประสาทตาได้
ข้อมูลจาก
ศักดิ์ชัย วงศกิตติรักษ์, กิตติชัย อัครพิพัฒน์กุล ตำราพยาบาลเวชปฏิบัติทางตา2551.
http://dr.yutthana.com/retina.html
